هي عبارة عن إصابة جسمانية بالغة نتيجة حادث ينشأ بصورة مباشرة عن فعل مؤثر عنيف ومفاجئ وبشكل ظاهر مما يسبب وفاة المؤمن عليه او عجزه كنتيجة مباشرة لهذا الحادث.

وبذلك لكي يقوم المؤمن بالوفاء بالتزاماته بموجب عقد التأمين ضد الحوادث الشخصية، يجب أن تحدث إصابة جسمانية للمؤمن عليه .ويجب أن يكون السبب المباشر لتلك الإصابة هو الحادث بالمعنى المقصود منه، بحيث تؤدي الإصابة إلى وفاة الشخص المؤمن عليه أو عجزه، ويمكن تعريف الحادث بالمعنى التأميني يجب أن تتوفر فيه العناصر التالية :

  • أن يكون الحادث غير متوقع وغير مدبر بقدر تعلق الأمر بالمؤمن عليه.
  • أن يكون الحادث ناشئ عن المحيط الخارجي للجسم.
  • أن يكون الحادث مصحوب بعنف.
  • أن يكون الحادث ظاهر ويمكن مشاهدته.
  • أن يكون هذا الحادث هو السبب المباشر في وفاة المؤمن عليه أو عجزه ولا علاقة له بأي سبب آخر يقطع سلسلة هذه الحوادث.
حدود التغطية والاستثناءات في التأمين ضد الحوادث الشخصي :
يغطي التأمين ضد الحوادث الشخصية الحوادث التالية :
  • الوفاة

    قد تكون الوفاة حقيقية يتم أثباتها من واقع الحال، أو حكمية كما في حالة الغرق وعدم العثور على الجثة، ويجب أن تحصل الوفاة خلال ثلاثة شهور من تاريخ وقع الحادث وان الغرض من ذلك تجنب تداخل عوامل أخرى ليست لها علاقة بالحادث، مما قد يزيد من شدة الإصابة، ويتم دفع مبلغ التأمين بالكامل في حالة الوفاة الى المستفيد، المسمى في الوثيقة أو الى الورثة الشرعيين .في حالة عدم تسمية المستفيد. ويكون هو المقياس لدفع المنافع الأخرى في الوثيقة

  • العجز الكلي المستديم

    ويقصد به العجز الدائمي الكلي المانع من مباشرة او مزاولة الشخص لأي عمل أو مهنة على ان يحصل ذلك خلال فترة (ثلاثة أشهر) من وقوع الحادث ويدفع عنه تعويض بنسبة 100% من مبلغ منفعة الوفاة وهو مبلغ التأمين المحدد في الوثيقة وان حالات العجز المستديم ما يلي:

    فقدان البصر غير القابل للشفاء في كلتا العينين.
    فقدان طرفين من أطرافه ( يدين أو قدمين ) أو قدم ويد واحدة.
    فقدان البصر التام في عين واحدة مع فقدان احد الأطراف.
  • العجز الجزئي المستديم

    ويقصد به العجز الكلي المستديم الناتج عن فقدان أحد الأطراف أو احد العينين على أن يحصل ذلك خلال (ثلاثة أشهر ) من تاريخ وقوع الحادث ، ويدفع عنه التعويض بنسبة (50%) من مبلغ التأمين الكلي المحدد في الوثيقة .وان من حالات العجز الجزئي المستديم :

    فقدان البصر الغير قابل للشفاء في عين واحدة.
    فقدان أحد الأطراف (قدم أو يد واحدة ) عند أو فوق الرسغ الكاحل.
    لفقد الكلي للسمع في الأذنين.
    دفع نسبة محددة يتم تثبيتها في الوثيقة في حالة فقدان أي إصبع من أصابع اليد أو القدم.
  • العجز الكلي أو الجزئي المؤقت

    قد يحدث في بعض الأحيان أن لا تؤدي نتائج الإصابة بعد الحادث مباشرة الى عجز كلي لشخص المؤمن عليه بل قد يكون في مقدرته ان يزاول جزء من عمله العادي في فترة محددة ثم تزداد حدة هذا العجز فيما بعد مما يصبح معه عجز كلي عن مزاولة العمل . وبالعكس فقد يترتب عن الإصابة في كثير من الأحيان عجز كلي للمؤمن عليه ثم تزول هذه الحالة تدريجيا حتى يحين الوقت الذي يستطيع فيه العودة لمزاولة العمل.

  • المصاريف الطبية

    تغطي معظم وثائق التأمين ضد الحوادث الشخصية إخطار الوفاة أو العجز الكلي أو الجزئي المستديم أو المؤقت بسبب حادث فقط وذلك دون شمول المصاريف الطبية التي يتطلب إنفاقها للعلاج عند حدوث الإصابة للمؤمن عليه غير ان بعض الوثائق تمنح تغطية إضافية لمثل هذه المصاريف كمزايا إضافية لقاء قسط إضافي ويتم تحديد قيمة المصاريف بحد أقصى قدره 1/6 قيمة المزايا المقررة في حالة العجز الكلي او الجزئي المؤقت.

Optimum Global